“缺失”创新药保障，惠民保还能叫“惠民”吗？
今天看到热搜上的新闻，8岁男童被确诊患上凶险的罕见病“非典型溶血尿毒综合征”，生命危在旦夕，幸运的是，治疗该病的救命药——“依库珠单抗”被纳入新版医保目录，并于2024年1月1日起正式实施。该药从过去每支2.06万元，到现在医保报销后，每支药品价格约千元，帮助他的家庭节约了40万元。看到这则新闻，让我唏嘘不已，要知道，“非典型溶血尿毒综合征”的发病率仅为7/100万，但无论发生在哪个家庭对他们来说就是100%，高昂的医疗费用很可能就会压垮一个家庭。保险的核心是“保”字，它不会让你发财，但可以确保你的家庭经济状况不会断崖式下降。但国内保险发展历史太短，经济欠发达地区对保险的普及也远远不够，直到现在还有不少人认为保险是“骗人”的。有的人要么什么保险都不买，要么花大价钱买了保障功能极弱的所谓“理财险”，真发生大病需要支出大额医疗费的时候，发现都派不上用场。好好好，大家伙保险意识不强，那政府来推可以吧？于是，城市惠民保项目作为政府参与、商业运作的健康保险模式，在过去数年间飞速发展。如今，已有200多个城市惠民保项目落地，参保人次达2.98亿、年化保费规模达到320 亿元。你可能还没买你所在城市的惠民保，但绝大多数人应该都听到过这个名字了。每年一两百，甚至几十元的保费，就能拥有上百万的保障，感觉相当划算。可是，如此“火爆”的惠民保，你真的了解清楚了吗？有了惠民保，就什么都能报销了吗？有没有不能报的呢？一、惠民保运营现状惠民保从2015年才开始试运营，大部分惠民保运营时间仅为1-2 年。深圳作为最早试点的城市，运营时间最长，达到了9年。其次是珠海，运营了5年，广州、佛山和苏州运营了4年。也有少数城市出现了停运，占比大概在14%，不过停运后也向民众提供了以省为单位的惠民保产品。惠民保运营情况1、从参保率来看，各地发展差异较大，整体参保率水平较低，仅为19.8%。，参保率较高的城市惠民保项目大多集中于沿海地区。2、从保费水平来看，平均保费水平为百元左右，但也呈现出上升趋势，少数产品价格超过200 元。绝大多数惠民保产品采用均一定价，但也开始有越来越多的产品采用阶梯定价。惠民保产品保费分布情况均一定价对老年人来说是更友好的，因为赔付率要比年轻人高，但可以享受和年轻人一样的保费。所以均一定价的情况下，非常建议老年人投保的。阶梯定价对老年参保人设置更高的保费。但其实这种定价方式对产品长期运营更为合理。而且相比之下，惠民保中老年人的保费仍然要比商业保险低很多。3、从赔付率来看，目前多数惠民保产品都没有公布赔付率。由于政府对惠民保产品的要求是“保本微利”，因此赔付率在90%以上是合理的。但如果过100%就意味着出现了亏损，对产品长期运行不利了。如果赔付率低于70%，则存在较大的改进空间。部分披露了赔付率的惠民保产品二、你可能“忽视”了的创新药保障惠民保的产品结构，和2015年开始出现的百万医疗险极为相似，住院治疗的费用只要超过免赔额的部分就能理赔，不限社保内。但产品赔付比例和赔付限额要低一些。可以说，百万医疗险的横空出世以及成功运营的经验，催生了惠民保产品的诞生。惠民保最大的特点是可以承保既往症患者。尽管既往症在赔付比例和赔付限额上要更低，但相比于几乎难以承保的商业健康险，惠民保有其“惠民”的优势。这些情况可能大多数参保的人已经有所了解了。很多人忽略的可能是不太起眼的创新药保障，但这个其实对我们至关重要。如果你不了解你所在城市惠民保产品的创新药保障，你就不能说了解自己参保的惠民保。创新药保障在惠民保的“特药清单”中体现。“特药清单”上的药品不限制医院内或医院外使用。创新药是许多疾病患者迫切需要的治疗手段，对降低死亡率和改善患者生活质量至关重要，可显著提高癌症患者的总生存率，如靶向治疗、活细胞提取药物、免疫疗法、CAR-T 细胞治疗及CRISPR 基因编辑等。特药vs化疗的五年生存率对比国家医保目录启动常态化调整以来，已有上百种创新药成功进入国家医保目录。但是仍存在较大的医保保障缺口。在我国已批准上市的270种专利药中，仅有146种纳入医保。其中，82个肿瘤创新药中仅有57%被纳入医保、28个罕见病创新药中仅有46%被纳入医保。因此，要想付得起先进治疗手段的医疗费用，提高生存质量和预期寿命，光靠医保是远远不够的，需要商业保险来保驾护航。但是前面也提到了，国内保险科普水平不足，保险理念低下，商业健康险覆盖率低，所以政府才会想着由他们牵头保险公司推出城市惠民保，以此来弥补居民保障的缺口。但是，目前惠民保对创新药的覆盖程度有限。通过对138个惠民保产品“特药清单”进行分析，平均单个惠民保仅能覆盖19种疾病、20个品种的药品。138款惠民保产品覆盖疾病及品种数量分布对于世卫组织定义的121种高负担疾病，仍有约90种未被任何一个城市惠民保覆盖；对于国家罕见病目录所列的121种罕见病，仅有19种被惠民保覆盖。惠民保覆盖的19种罕见病此外，大部分惠民保针对既往症人群报销比例要明显低于非既往症人群，绝大多数只能报20%-40%，只有少量城市惠民保既往症能报80%以上。因此，想将个人负担费用降低到25%以下几乎不可能。最后总结一下，在选择是否参保城市惠民保时要注意的事项：· 看免赔额是不是没超过1万；· 非既往症患者赔付比例高于80%为佳，既往症患者的赔付比例高于60%为佳；· 看下“特药清单”能涵盖哪些创新药，至少不能比覆盖19种高负担疾病、20个品种药品的中位数还低，在此基础上越高越好；· 看能否报销一针就要几十上百万的CAR-T细胞疗法，PD/L-1这些高额药品是否被纳入。如果以上条件多数无法满足，那么你所在城市的惠民保就算不上一个好的产品。这种情况下，不管你是否选择参保，仍然建议投保一份保障全面的百万医疗险（最好是保证续保的），否则保障缺口仍然较大。世卫组织定义的121种高负担疾病及惠民保覆盖情况清单附在后面，大家可以对照查看。世卫组织定义的121种高负担疾病及惠民保覆盖情况清单
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